KELAINAN LETAK DALAM KEHAMILAN

KELAINAN LETAK DALAM KEHAMILAN

1. PRESENTASI SUNGSANG
   
2. PENGERTIAN
   

Letak sungsang merupakan suatu letak dimana bokong bayi merupakan bagian rendah dengan atau tanpa kaki, keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Ada 3 tipe letak sungsang, yaitu:

Gambar Kelainan Letak Sungsang.

1. Presentasi bokong murni (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
   
2. Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
   
3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) (10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Selain bokong bagian terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari :
   
   1. Kedua kaki    : Letak kaki sempurna
      
   2. Satu kaki    : Letak kaki tidak sempurna, frekuensi 24 %.
      
   3. Ke dua lutut    : Letak lutut sempurna
      
   4. Satu lutut    : Letak lutut tidak sempurna, frekuensi 1%.
      

Posisi bokong ditentukan oleh Sacrum, ada 4 posisi yaitu :

1. Sacrum kiri depan (Left Sacrum Anterior)
   
2. Sacrum Kanan Depan (Right Sacrum Anterior)
   
3. Sacrum Kiri Belakang (Left Sacrum Posrerior)
   
4. Sacrum Kanan Belakang (Right Sacrum Posterior)
   

Pada dasarnya sampai bayi berusia 34 minggu, letak bayi masih bebas. Artinya, letak kepala bisa di atas atau di bawah. Ini terjadi karena pada permulaan kehamilan, berat janin relatif lebih rendah dibandingkan dengan rahim. Akibatnya, janin masih bebas bergerak. Dan menginjak usia 28-34 minggu kehamilan, berat janin makin membesar, sehingga tidak bebas lagi bergerak. Pada usia tersebut, umumnya janin sudah menetap pada satu posisi.

 

1. PENYEBAB
   

   Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah:
   

2. Sudut Ibu
   
   1. Keadaan rahim    :
      

• Rahim arkuatus
  
• Septum pada rahim
  
• Uterus Dupletis
  
• Mioma bersama kehamilan
  

1. Keadaan plasenta    :
   

• Plasenta retak rendah
  
• Plasenta previa
  

1. Keadaan jalan lahir     :
   

• Kesempitan panggul
  
• Difermitas tulang panggul
  
• Terdapat tumor yang menghalangi jalan lahir dan perputaran keposisi kepala
  

1. Sudut janin
   Pada janin terdapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang    :
   

• Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat
  
• Hidrosefalus atau Anensefalus
  
• Kehamilan kembar
  
• Hidramnion atau Oligohidramnion
  
• Prematuritas
  

 

 

 

 

 

1. DIAGNOSIS
   

   Presentasi bokong dapat diketahui dengan pemeriksaan palpasi abdomen. Maneuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal, bila umur kehamilannya > 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan pemeriksaan dalam vagina dan/atau pemerikaan USG. Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi bokong pada masa kehamilan sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar yang direkomendasikan guna menurunkan insiden persalinan dengan presentasi selain kepala dan persalinan bedah sesar.
   

   Pemeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi bokong saja belum cukup untuk membuat perkiraan besarnya resiko guna pengambilan keputusan cara persalinan yang hendak dipilih. Taksiran berat janin, jenis presentasi bokong, keadan selaput ketuban, ukuran dan struktur tulang panggul ibu, keadaan hiperekstensi kepala janin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan ketersediaan fasilitas pelayanan intensif neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk diketahui.
   

   Peran USG penting untuk diagnosa dan penilaian resiko pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air ketuban, konfirmasi letak plasenta, jenis persentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, kelainan congenital, dan kesejahteraan janin dapat diperiksa menggunakan USG. Berat janin dapat diperkirakan dengan USG berdasarkan ukuran diameter biparietal, lingkar kepala, lingkar perut, dan panjang tulang femur. Gambaran USG tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong. Kesejahteraan janin dinilai berdasarkan score profil biofisik janin.
   

   Keadaan hiperekstensi kepala janin (disebut Stargazer fetus atau flying fetus) adalah keadaan janin sedemikian sehingga tulang mandibula membentuk sudut > 105⁰ terhadap sumbu memanjang vertebra servikalis. Hiperekstensi didiagnosa menggunakan pemeriksaan radiografi atau USG. Terjadi pada sekitar 5% dari seluruh presentasi bokong pada umur kehamilan cukup bulan, hiperekstensi kepala janin merupakan kontraindikasi untuk persalinan pervaginal. Kepala akan sulit dilahirkan sehingga berisiko menimbulkan cedera medula spinalis leher.
   

   
    

   
    

   
    

   
    

   Klasifikasi presentasi bokong dibuat terutama untuk kepentingan seleksi pasien yang akan dicoba persalinan pervagina. Terdapat 3 maca presentasi bokong, yaitu:
   

   1. Bokong murni    (60-70% kasus)
      
   2. Bokong komplit    (10% kasus)
      
   3. Kaki        
      

   Varian presentasi kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, kaki inkomplit dan lutut. Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakukan persalinan pervaginam.
   

 

1. PENANGANAN / ASUHAN
   

   Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada waktu persalinan. Pada saat ini ada 3 cara yang dipakai untuk mengubah presentasi bokong menjadi presentasi kaki yaitu versi luar, moksibusi, dan/atau akupunktur, dan posisi dada lutut pada ibu. Bukti-bukti tentang manfaat dan keamanan tindakan versi luar sudah cukup tetapi masih belum bagi tindakan moksibusi dan/atau akupunktur, dan posisi dada lutut. Dengan demikian, baru tindakan versi luar yang direkomendasikan.
   

   Perubahan spontan menjadi presentasi kepala sebagian besar akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya presentasi bokong mulai kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk pertimbangan melakukan tindakan versi luar. Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi presentasi kepala.
   

   Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Komplikasi yang mungkin dapat terjadi adalah bradikardia janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan feto-maternal dengan kemungkinan sensitisasi, dan KPD. Kejadian bedah sesar atas indikasi gangguan DJJ atau solusio plasenta setelah versi luar < 1%. Tingkat keberhasilannya 50-70%, (semakin meningkat pada multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang,/ oblique). Dari jumlah yang berhasil dilakukan versi luar, 40%nya akan berhasil melahirkan secara pervaginam. Jika dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakukan versi luar, terjadi pengurangan 62% persalinan bukan presentasi kepala dan penurunan 45% bedah sesar pada kelompok yang dilakukan versi luar. Oleh karena keamanan dan keefektifitasnya, dianjurkan agar semua perempuan dengan presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur kehamilan mendekati atau saat cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan yang harus diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal.
   

   Kontraindikasi dilakukannya versi luar adalah semua keadaan kontraindikasi persalinan pervagina. Terdapat pula kontraindikasi yang sifatnya relative, yaitu KPD, oligohidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala I. Meskipun memiliki tingkat keberhasilan yang setara dengan perempuan tanpa riwayat bedah sesar, keamanan versi luar pada perempuan dengan riwayat bedah sesar masih belum cukup bukti.
   

   Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil keberhasilannya, pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu. Versi luar dapat juga dilakukan sebelum umur kehamilan34 minggu, tetapi kemungkinan umum kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar dan apabila terjadi komplikasi yang mengharuskan dilahirkannya dengan segera maka morbiditas karena prematuritasnya masih tinggi. Versi luar dapat dipertimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi bokong. Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dengan penggunaan tokolitik (terbutalin 0,125-0,250 mg SC).
   

   Dianjurkan untuk melakukan versi luar ditempat yang memiliki fasilitas melakukan bedah sesar emergency. Informed consent diperoleh setelah memberikan konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, pilihan lain (SC), prognosis, dan bagaimana prosedur akan dilakukan. Pemeriksaan NST (non stress test) perlu dilakukan sebelum dan sesudah prosedur dilakukan.
   

   Untuk melakukan versi luar, mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar 90⁰. Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90⁰ kearah yang berlawanan dengan bokong. Selain itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarahkan kepala kearah kaudal dan bokong kearah kranial. Apabila digunakan tokolitik (pastikan tidak kontraindikasi penggunaannya), pemberiannya antara 5-10 menit sebelum prosedur dilakukan. Dalam 1 kali sesi versi luar direkomendasikan dilakukan tidak lebih dari 2 kali upaya versi luar. Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikutnya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan pada waktu itu.
   

 

 

1. PRESENTASI LINTANG
   
2. PENGERTIAN
   Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam posisi oblique). Pada letak lintang janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin dapat berada di depan (dorsoanterior), di belakang (dorsoposterior) atau di bawah (dorsoinferior).
   

   
    

3. PENYEBAB
   

   Penyebab paling sering adalah kelemahan otot uterus dan abdomen. Kelaianan letak paling sering terjadi pada wanita paritas tinggi (grande multipara). Faktor lain yang mendukung terjadinya letak lintang adalah plasenta previa, selain itu juga ada beberapa faktor yang mendukung terjadinya letak lintang yaitu: kehamilan ganda, polihidramnion, abnormalitas uterus, pengkerutan pelvis, fibroid uterus yang besar.
   

 

1. KOMPLIKASI
   

   Pada ibu komplikasi yang bisa ditimbulkan adalah perdarahan antepartum, perdarahan postpartum, rupture uteri, kerusakan organ abdominal hingga kematian ibu. Pada janin dapat menyebabkan terjadinya prematuritas, bayi lahir dengan apgar skor yang rendah, prolapsus umbilicus, maserasi, asfiksia hingga kematian janin.
   

 

1. PENATALAKSANAAN
   

   Dokter dapat mengusahakan untuk membenarkan posisi dengan cara versi external menjadi letak membujur dan presentasi kepala. Kecenderungan pengembalian posisi letak lintang menjadi posisi letak memanjang sulit dan seringnya beberapa dokter tidak menganjurkan versi chepalik eksternal sebelum kelahiran direncanakan, atau waktu datangnya persalinan. Resiko versi chepalik eksternal adalah terjadinya KPD dan tali pusat menumbung, atau persalinan prematur. Pada setiap kunjungan antenatal dokter seharusnya memeriksa letak, presentasi dan mendengarkan DJJ. Jika pemeriksaan USG tidak mendeteksi plasenta previa, pemeriksaan vagina dapat dilakukan untuk mendeteksi abnormalitas pelvik seperti, pengerutan pelvis. Pemeriksaan USG dapat mendeteksi abnormalitas fetus dan uterus.
   

   Ketika paru-paru bayi prematur, ibu seharusnya datang ke RS untuk dilakukan versi chepalik eksternal yang dilakukan ditempat kelahiran. Hal ini mungkin diikuti dengan induksi persalinan dengan oksitosin. Penekanan pada sisi lateral dapat diterapkan untuk membantu uterus dalam mempertahankan letak memanjang. DJJ dan kontraksi uterus dimonitor secara elektrik dan jika memingkinkan kondisi ibu benar-benar diperhatikan. Dalam persalinan ketika kepala bayi memasuki rongga pelvis membran dapat ruptur. Persalinan seharusnya dapat berjalan dengan normal. Pada beberapa kasus dimana wanita mempunyai riwayat obstetri atau terdapat komplikasi dalam persalinan, SC merupakan cara yang paling aman untuk melahirkan. Jika tindakan pencegahan tersebut tidak dilakukan, ketika persalinan dimulai bahu janin dapat turun kebawah ke rongga pelvis bagian depan dapat terjadi KPD dan penumbungan tali pusat yang disertai dengan penumbungan lengan janin.
   

 

 

1. ASUHAN KEBIDANAN PADA KELAINAN LETAK
   

   
    

1. PENGKAJIAN DATA
   

Pada Letak Sungsang

1. Data Subyektif
   

   Dari anamnesa data yang diperoleh berdasarkan keluhan ibu antara lain klien merasakan perut terasa lebih keras dibagian ulu hati, gerakan janin lebih banyak dirasakan dibawah , keluhan ibu kadang sesak nafas, ulu hati terasa sakit, perut terasa penuh, nafsu makan berkurang dan kadang muntah
   

   
    

2. Data Obyektif
   

Pemeriksaan fisik dapat dilakukan sebagai berikut :

1. Palpasi menurut Leopold
   

• Leopold I    :Pada bagian fundus teraba 1 bagian keras, bulat dan melenting.
  
  • Leopold II    :Pada bagian kiri atau kanan perut ibu teraba bagian kecil janin atau bagian datar, memanjang, ada tahanan
    
  • Leopold III     :Pada bagian bawah teraba 1 bagian besar dan lunak
    

1. Auskultasi : Dari auskultasi bunyi jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah punggung anak sedikit di atas pusat
   

 

Pada Letak Lintang

1. Data Subjektif
   

Tanyakan kepada ibu :

1. Apakah perut ibu bagian atas atau bawah terasa kosong?
   
2. Apakah gerak janin terasa di bagian samping kanan atau kiri?
   
3. Apakah sebelumnya ibu sudah pernah melakukan pemeriksaan USG? kalau sudah bagaimana hasilnya?
   
4. Apakah pada proses persalinan sebelumnya normal? Apakah ada bantuan alat pada saat proses kelahiran bayi? Jika persalinan dibantu dengan alat, apa alasannya.
   

1. Data Objektif
   
   1. Inspeksi abdomen tampak melebar ke samping dibandingkan pembesarannya ke atas, sumbu memanjang janin melintang terhadap perut ibu
      
   2. Palpasi Leopold akan teraba :
      
      1. Kepala janin pada salah satu sisi yaitu kanan atau kiri, bokong pada sisi yang lain, di bagian atas dan bawah uterus tidak teraba kepala maupun bokong.
         
      2. Fundus uteri lebih rendah dari yang diharapkan sesuai UK. Batas atasnya dekat pusat dan lebih lebar dari biasa.
         
      3. Ekstremitas teraba berlawanan dengan letak kepala
         
      4. Pemeriksaan auskultasi :
         

         DJJ terdengar paling jelas di bawah pusat dan tidak mempunyai arti diagnostik dalam penentuan letak
         

      5. Pemeriksaan ultrasonografi akan tampak kepala kanan atau kiri dengan punggung di bagian atas atau di bagian bawah.
         

 

 

 

 

1. ASSESMENT
   

   Letak Sungsang
   

   G..P……UK…. Minggu Presentasi Bokong w Puki T/H
   

 

Letak Lintang

G….P…. UK….Minggu Letak Lintang T/H

 

1. PLANNING
   
   1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
      
   2. Jelaskan kepada ibu tentang posisi janin ibu yang kemungkinan letaknya melintang atau sungsang berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan
      
   3. Beri KIE tentang komplikasi bagi ibu dan janin yang bisa ditimbulkan dari kelainan letak lintang atau sungsang
      
   4. Beri KIE dan bimbing ibu untuk melakukan knee-chest atau posisi lutut dada serta anjurkan ibu untuk melakukannya setiap hari minimal 2 kali sehari selama ± 5 menit, untuk mengembalikan posisi bayinya menjadi presentasi kepala
      
   5. Anjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan USG (pada dokter ahli kebidanan yang telah ditunjuk bidan) untuk memastikan letak janin dan mengetahui penyebab dari letak lintang atau sungsang
      
   6. Lakukan rujukan ke dokter ahli kebidanan untuk penanganan selanjutnya
      

      
       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Cuninningham, F. Garry, dkk.2005. Obstetri Williams. Jakarta : EGC

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464/Menkes/per/X/2010

Price, Anderson Sylvia, dkk. 2005. Patofisiologi. Jakarta : EGC