KEHAMILAN POSTERM

KEHAMILAN POSTERM

A. Pengertian

Kehamilan postterm, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended pregnancy, postdate / pos datisme atau pasca maturitas, adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegle dengan siklus haid rata-rata 28 hari (WHO 1977, FIGO 1986).

B. Sebab terjadinya kehamilan Posterm

1. Pengaruh Progesteron
   

   Penurunan hormone progesterone dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolecular pada persalinan dan meningkatkan sensitifitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone.
   

2. Teori Oksitosin
   

   Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebab kehamilan postterm.
   

3. Teori Kortisol/ACTH Janin
   

   Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai "pemberi tanda" untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga produksi progesterone berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anencefalus, hipoplasia adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.
   

   
    

4. Saraf Uterus
   

   Tekanan pada ganglion servikalis dari fleksus frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada fleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi ke semuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm.
   

5. Heriditer
   

   Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Morgan (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar kemungkinan anak perempuanya akan mengalami kehamilan postterm.
   

C. Data Fokus Pada Persalinan Posterm

1. Data Subyektif
   
   1. Ibu mengeluh tidak ada tanda- tanpa persalinan saat tanggal sesuai dengan TP
      
   2. Perasaan menekan pada serviks
      
   3. Terjadi pada usia kehamilan hampir 10 bulan
      
   4. Gerakan janin dirasakan sejak 6-7 bulan yang lalu
      
2. Data Obyektif
   
   1. Tidak ada kontraksi uterus.
      
   2. Pemeriksaan abdomen yaitu melakukan Leopold serta memastikan umur kehamilan dengan menggunakan TFU
      
   3. Pemeriksaan serviks menunjukkan tidak terjadi pembukaan.
      
   4. Tidak ada pengeluaran pada alat genetalia.
      
3. Pemeriksaan Penunjang
   
   1. Ultrasonografi : pengkajian gestasi (dengan berat badan janin 2500-<4000g
      
      

D. Diagnosis

1. Riwayat haid
   

   Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain :
   

   1. Pasien harus yakin betul dengan HPHT nya
      
   2. Siklus 28 hari dan teratur
      
   3. Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir
      

   Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan postterm kemungkinan adalah sebagai berikut :
   

   1. Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal
      
   2. Tanggal haid terakhir diketahui jelas, tetapi terjadi kelambatan ovulasi
      
   3. Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan (keadaan ini sekitar 20-30% dari seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm).
      
2. Riwayat pemeriksaan anenatal
   
   1. Tes kehamilan. Bila pasien melakukan pemeriksaan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu
      
   2. Gerak janin. Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas.
      
   3. Denyut jantung janin (DJJ). Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18 sampai 20 minggu, sedangkan dengan doppler dapat didengar pada umur kehamilan 10-12 minggu.
      

   Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut :
   

   1. Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif
      
   2. Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan doppler
      
   3. Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali
      
   4. Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec.
      

 

 

1. Tinggi fundus uteri
   

   Dalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar.
   

2. Pemeriksaan Ultrasonografi
   

   Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil pemeriksaan ultrasonografi pada trimester pertama. Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai 20%. Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester pertama hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Pemeriksaan sesaat setelah trimester III dapat dipakai untuk menentukan berat janin, keadaan air ketuban, ataupun keadaan plasenta yang sering berkaitan dengan kehamilan postterm, tetapi sukar untuk memastikan usia kehamilan.
   

3. Pemeriksaan Radiologi
   

   Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambar epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah usia kehamilan 36 minggu, dan epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain dalam pengenalan pusat penulangan sering kali sulit, juga pengaruh radiologik yang kurang baik terhadap janin.
   

4. Pemeriksaan Laboratorium
   

• Kadar lesitin/spingomielin
  

  Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakah janin cukup umur atau matang untuk dilahirkan yang berkaitan dengan mencegah kesalahan dalam tindakan pengakhiran kehamilan.
  

• Aktifitas tromboplastin cairan amnion (ATCA)
  

  Haastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Bila didapat ATCA antara 42-46 detik menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.
  

• Sitologi cairan amnion
  

  Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion. Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10%, maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih, maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih.
  

• Sitologi vagina
  

  Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20%) mempunyai sensitivitas 75 %. Perlu diingat bahwa kematangan serviks tidak dapat, dipakai untuk menentukan usia gestasi.
  

D. Pengelolaan Kasus Posterm Selama Kehamilan

Asuhan yang diberikan yaitu:

1. Pengelolaan aktif yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil resiko pada janin. Pengelolaan aktif yang dilakukan yaitu:
   
   1. Dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi dengan syarat dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya untuk menilai kematangan serviks
      
   2. Tindakan operasi section caesarea dapat dipertimbangkan pada kasus posterm dengan keadaan serviks yang belum matang, pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama, terjadi gawat janin, kematian janin dalam kandungan, preeclampsia, hipertensi dan kesalahan letak janin.
      
2. Pengelolaan pasif/ menunggu/ ekspektatif didasarkan pada pandangan bahwa persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar posterm mempunyai risiko/komplikasi cukup besar terutama risiko persalinan operatif sehingga menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus menerus terhadadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Pengelolaan pasif yang dapat dilakukan yaitu:
   
   1. Setelah usia kehamilan>42 minggu maka dilakukan monitoring keadaan janin sebaik-baiknya apabila belum terdapat tanda-tanda persalinan.
      
   2. Ibu dirawat secara konservatif di rumah sakit apabila kasus posterm dengan hipertensi, preeclampsia dan terdapat riwayat kehamilan ektopik serta gawat janin.
      

Sebelum mengambil langkah, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pngelolaan kehamilan posterm adalah:

1. Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan (posterm) atau bukan.
   
2. Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin
   

• Pemeriksaan kardiotokografi seperti Nonstress test (NST) dan contraction stress test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap gerak janin atau kontraksi uterus.
  
• Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan besar janin, denyut jantung janin, gangguan pertumbuhan janin, keadaan plasenta, jumlah cairan amnion dan kualitas air ketuban.
  
• Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan seperti pemeriksaan estradiol
  
• Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal 7 kali/20 menit) atau objektif dengan tokografi (normal 10 kali/20 menit).
  
• Amnioskopi, bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban yang sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko asfiksia sebesar 33%
  

1. Pemeriksaan kematangan serviks dengan skor bishop
   

   Kematangan serviks memegang peranan penting dalam peneglolaan kehamilan posterm. Induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia kehamilan 41 minggu maupun 42 minggu apabila serviks telah matang (dengan skor bishop>5)
   

2. Bila sertviks belum matang, perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut.
   

Pengelolaan Kasus Posterm Selama Persalinan

1. Pemantauan yang baik terhadap ibu (aktivitas uterus) dan kesejahteraan janin.
   
2. Hindari pemberian obat penenang atau analgetika selam persalinan.
   
3. Awasi jalannya persalinan.
   
4. Persiapan oksigen dan bedah sesar jika sewaktu-waktu terdapat tanda gawat janin
   
5. Cegah terjadinya aspirasi mekonium dengan segera mengusap wajah neonates dan dilanjutkan resusitasi sesuai dengan prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekonium
   
6. Pikirkan kemungkinan terjadinya distosia bahu
   

   
    

E. Permasalahan Kehamilan Posterm

1. Perubahan pada plasenta
   

   Disfungsi plasenta merupakan faktor-faktor penyebab terjadinya komplikasi pada kehamilan posterm dan meningkatnya risiko pada janin. Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasenta laktogen. Perubahan yang terjadi pada polasenta sebagai berikut:
   

   1. Penimbunan kalsium,
      
   2. Selaput vaskulosinsial menjadi tambah tebal dan jumlahnya kurang.
      
   3. Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, thrombosis intervili, dan infark vili.
      
2. Perbahan biokimia, adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsentrasi RNA meningkat.
   
3. Pengaruh pada janin
   

   Beberapa pengaruh kehamilan posterm terhadap janin antara lain sebagai berikut:
   

• Berat janin, Fungsi plasenta mencapai puncak pada umur kehamilan 38 minggu dan kemudian menurun terutama setelah 42 minggu. Dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasenta laktogen. Hal ini dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan pada janin.
  
• Sindrom postmaturitas, ada beberapa tanda seperti dehidrasi, kulit kering, keriput seperti kertas (hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genitalia luar, warna kulit kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, rambut kepala banyak dan tebal. Berdasarkan derajat insufisiensi plasenta tanda postmatur dibagi menjadi 3 sadium yaitu:
  

  Stadium I: kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas
  

  Stadium II: kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas
  

  disertai pewarnaan mekonium
  

        stadium III: disertai pewarnaan kekuningan pada kulit, kuku dan tali pusat

• Gawat janin atau kematian perinatal disebabkan oleh makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan, fraktur klavikula, palsi erb-duchene, sampai kematian bayi.
  

1. Pengaruh pada ibu
   

• Morbiditas/mortalitas ibu
  

  Dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadinya distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetric dan persalinan traumatis/perdarahan postpartum akibat bayi besar.
  

• Aspek emosi
  

  Ibu da keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksirn persalinan.
  

  
   

1. ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POSTERM
   

• S (Subjektif)
  

  Data subjektif dapat diproleh melalui anamnesa yaitu :
  

1. Ibu mengeluh tidak ada tanda- tanpa persalinan saat tanggal sesuai dengan TP
   
2. Perasaan menekan pada serviks
   
3. Terjadi pada usia kehamilan hampir 10 bulan
   
4. Gerakan janin dirasakan sejak 6-7 bulan yang lalu
   

• O (Objektif)
  

  Data objektif dapat diperoleh melalui pemeiksaan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, seperti
  

1. Tidak ada kontraksi uterus.
   
2. Pemeriksaan abdomen yaitu melakukan Leopold serta memastikan umur kehamilan dengan menggunakan TFU
   
3. Pemeriksaan serviks menunjukkan tidak terjadi pembukaan.
   
4. Tidak ada pengeluaran pada alat genetalia.
   

• Assement
  

  Diagnose kebidanan dapat ditegakkan oleh bidan setelah melalui pemeriksaan seperti :
  

  G1P0000 UK 42 minggu 1 hari T/H Preskep U puki dengan Posterm
  

• Planning
  

1. Informasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan suami
   
2. Jelaskan bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik
   
3. Jelaskan bahwa pada ibu bahwa kehamilannya telah lewat waktu
   
4. Beri KIE tentang rencana rujukan ke rumah sakit
   
5. Siapkan surat rujukan
   
6. Anjurkan ibu dan suami untuk segera ke rumah sakit
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

 

Bagian Obgyn Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran. 1981. Obsteri Patologi. Bandung : Ellstar Offset

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo